Événements indésirables en ESMS : déclarer, analyser et démontrer la maîtrise du dispositif
Kit formations en vue de l'évaluation HAS
Formation créée le 24/09/2026.Version du programme : 1
Type de formation
PrésentielDurée de formation
7 heures (1 jour)Accessibilité
OuiÉvénements indésirables en ESMS : déclarer, analyser et démontrer la maîtrise du dispositif
Kit formations en vue de l'évaluation HAS
Ce programme est construit pour répondre directement à l’objectif 3.13 du référentiel d’évaluation des ESSMS : L’ESSMS assure le recueil et le traitement des événements indésirables. Il vise à la fois la montée en compétence des professionnels, la mise en conformité du dispositif institutionnel et la préparation concrète des équipes aux entretiens avec les évaluateurs. La formation doit permettre à l’ESMS de démontrer que son dispositif de gestion des événements indésirables n’est pas seulement formalisé dans une procédure, mais qu’il est : • connu des professionnels ; • accessible à tous ; • effectivement utilisé ; • réactif ; • proportionné à la gravité des événements ; • articulé avec les signalements externes ; • fondé sur une analyse collective ; • relié à des actions correctives ; • suivi par la gouvernance ; • communiqué aux parties prenantes ; • inscrit dans une dynamique d’amélioration continue. La Haute Autorité de santé précise que l’évaluation ne se limite pas à un contrôle documentaire. Elle cherche à apprécier la cohérence entre les pratiques, l’organisation de l’ESSMS et l’expérience des personnes accompagnées. Documents institutionnels à apporter par les apprenants: • procédure de gestion des événements indésirables ; • formulaire ou outil de déclaration ; • registre ou tableau de suivi anonymisé ; • un ou deux exemples d’événements traités ; • plan d’amélioration de la qualité ; • comptes rendus d’instances ; • bilan annuel des événements indésirables ; • procédure de signalement aux autorités.
Objectifs de la formation
- Définir un événement indésirable dans le contexte d’un ESMS.
- Utiliser le circuit institutionnel de déclaration.
- Rédiger une fiche d’événement indésirable factuelle et exploitable.
- Mettre en œuvre les mesures immédiates de protection.
- Participer à une analyse collective des causes.
- Identifier des actions correctives réalistes et mesurables.
- Organiser le retour d’information vers les professionnels et les parties prenantes.
- Présenter le dispositif et répondre aux questions d’un évaluateur HAS.
- Identifier les preuves permettant de démontrer la maîtrise du dispositif.
Profil des bénéficiaires
- tous les professionnels des ESMS
- aucun
Contenu de la formation
Séquence 1 – Ouverture et positionnement
- Identifier les représentations des participants.
- Faire émerger les freins à la déclaration.
- Introduire les attendus de l’évaluation HAS.
- Présentation de l’objectif 3.13.
- Différence entre : déclarer ; signaler ; dénoncer ; rechercher un responsable ; analyser un système.
- Les principales causes de sous-déclaration
- Quiz vrai ou faux
Séquence 2 – De quoi parle-t-on?
- Définir l’événement indésirable
- Distinguer les différentes catégories : Dysfonctionnement ou non-conformité ; Incident ; Presque accident ; Événement indésirable ; Dysfonctionnement grave ; EIGS.
- Exemples pour chaque catégorie.
Séquence 3 – Que faut-il déclarer en ESMS?
- Dépasser une vision limitée aux accidents graves et apprendre à repérer les événements susceptibles de révéler un risque.
- Familles d’événements à travailler : Accompagnement et droits ; Santé et soins ; Comportements et violences ; Sécurité ; Organisation et ressources humaines ; Locaux, équipements et environnement ; Données et système d’information.
- Activité : « Je déclare ou je ne déclare pas? » Les participants classent quinze situations.
Séquence 4 – Le circuit de gestion d’un événement
- Le circuit en huit étapes
- Clarification des outils
- Point de vigilance HAS : L’évaluateur vérifiera que le circuit présenté par la direction est également connu et utilisé par les professionnels.
Séquence 5 – Bien rédiger une fiche d’événement indésirable
- Produire une déclaration suffisamment précise pour permettre la qualification et l’analyse, sans jugement ni accusation.
- Informations à faire figurer
- Règles rédactionnelles
- Atelier de réécriture : À partir d’une fiche volontairement inadaptée, les participants doivent retirer les jugements ; rétablir la chronologie ; distinguer faits et hypothèses ; identifier les informations manquantes ; préciser les mesures immédiates ; rendre le document exploitable.
Séquence 6 – Analyser l’événement en équipe
- Faire comprendre que l’analyse ne consiste pas à identifier « qui a fait l’erreur », mais à déterminer comment et pourquoi l’événement a été rendu possible.
- Les quatre temps de l’analyse
- Méthode pédagogique simplifiée : Utilisation de la méthode des « cinq pourquoi ».
- Étude de cas : Une personne accompagnée reçoit le traitement d’une autre personne. L’erreur est découverte quinze minutes plus tard.
Séquence 7 – Définir et suivre les actions correctives
- Les caractéristiques d’une action pertinente
- Hiérarchie indicative des actions
- Outil proposé : Pour chaque action, tableau avec les éléments suivants : Événement concerné ; Cause identifiée ; Action retenue ; Responsable ; Échéance ; Indicateur ; État d’avancement ; Évaluation.
Séquence 8 – Communiquer et apporter les preuves attendues
- Parties prenantes concernées
- Ce qui peut être communiqué
- Ce qui doit rester protégé
Simulation d’entretien HAS
- Les participants répondent oralement à des questions susceptibles d’être posées aux professionnels.
- Questions aux professionnels
- Questions à la gouvernance
- Point essentiel : Les réponses doivent rester naturelles et correspondre aux pratiques réelles.
Évaluation de fin de formation
- Modalités : reprise du quiz initial ; autoévaluation des acquis ; réponse à un cas pratique court ; engagement individuel.
- Conclusion et évaluation de la satisfaction finale
Équipe pédagogique
Suivi de l'exécution et évaluation des résultats
- Questionnaires des attentes sur la formation
- Questionnaire d'évaluation des compétences en début de formation et en fin de formation
- Evaluation à chaud de la satisfaction des apprenants
- Evaluation de la formation par le formateur
- Evaluation à froid (3 à 6 mois) des acquis de la formation par les apprenants
Ressources techniques et pédagogiques
- Cette formation est basée sur les méthodes andragogiques, issues de la démarche inductive. Elle associe la mobilisation de concepts, des exercices d’application, des mises en situation, débats et confrontations.
- Quiz
- Etudes de cas
- Analyse d’événements
- Simulation d’entretien HAS
- Ressources matérielles mises à disposition: paper board, ordinateurs portables, Ecran TV, tableau numérique, accès internet
Qualité et satisfaction
Capacité d'accueil
Délai d'accès
Accessibilité
Nos salles de formation ainsi qu'un parking sont accessibles aux personnes à mobilité réduite; notre référent handicap est à votre disposition amina.senechal@asei.asso.fr